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La fatiga en la Esclerosis Múltiple es un síntoma de muy alta frecuencia, estando presente en el 65 a 97% de los pacientes. De hecho es el síntoma de esta enfermedad que más afecta las actividades de la vida diaria, superando a cualquier otro síntoma o déficit neurológico. Para ser exactos el 56% de los pacientes refieren que la fatiga afecta su vida cotidiana.

La fatiga puede ser referida por los pacientes de múltiples modos: cansancio, falta de fuerza, desgano o esfuerzo desproporcionado para cumplir objetivos entre otros. El Múltiple Sclerosis Council define este síntoma como la falta subjetiva de energía física o mental percibida por el individuo o el cuidador y que interfiere con las actividades usuales y deseadas. Sin embargo la fatiga es un síntoma de difícil objetivación y no cuantificable por métodos de laboratorio. Por este motivo se han diseñado múltiples escalas para evaluarlas como el FSS (Fatigue severity Store) (Tabla 1).

Paralelamente, este síntoma es de difícil diagnóstico diferencial dado que puede ser confundido frecuentemente con depresión o ansiedad. De hecho los síntomas y restricciones de actividades son similares tanto en estos trastornos psiquiátricos como en la fatiga. Más aún, la depresión es un cuadro de alta prevalencia en la Esclerosis Múltiple siendo de hasta el 16%. Es esperable que en una enfermedad crónica potencialmente discapacitante la depresión sea un síntoma reactivo habitual, sin embargo en cualquier patología de esta índole, la prevalencia es del 9% por lo que se sospecha que existe una causa fisiopatológica común en la enfermedad desmielinizante y el trastorno del estado anímico. Profundizando en este punto, existe una correlación entre ambos síntomas dado que evaluando las escalas de Hamilton o Beck presentan una correlación estadísticamente significativa con la fatiga (fig1).

Otro punto a tener en cuenta y que es de difícil evaluación es la diferenciación entre fatiga objetiva y subjetiva. Como hemos visto, existen escalas de autoevaluación pero también pueden efectuarse evaluaciones de tareas físicas y cognitivas cuantificables antes y después de un esfuerzo y correlacionarlo con la percepción subjetiva del empeoramiento. Se ha comprobado que es significativamente mayor la impresión propia de disminución de las capacidades que lo realmente objetivado por los tests.

Las causas de fatiga en Esclerosis Múltiple son varias. Puede ser secundaria a otras causas asociadas a la enfermedad, a otras no relacionadas o bien inherentes a la patología en si misma. Se desconoce cual es la causa primaria de fatiga en la Esclerosis múltiple pero se ha asociado a hipometabolismo por FDG-PET a nivel frontal y gangliobasal. Otra de las causas postuladas es que existen citoquinas y mediadores inflamatorios puestos en juego en la enfermedad que son al mismo tiempo generadoras de sensación de astenia.

Por otro lado la discapacidad motora puede generar una mayor demanda energética para cumplir con ciertas tareas, sin embargo se sabe que la escala de discapacidad de EDSS no se relaciona en grandes grupos de pacientes de forma significativa con las escalas de depresión. Tampoco existe una clara correlación, con la edad el sexo o el tiempo de enfermedad.

Por último múltiples factores pueden generar fatiga: fármacos (tabla 2), depresión, trastornos cognitivos, enfermedades sistémicas, tabaquismo, insomnio, dolores, calor, espasticidad y obesidad entre otros. Entre los medicamentos no hay que olvidar que el tratamiento inmunomodulador con interferón puede generar el síntoma en estudio como parte del síndrome seudogripal post inyección.

El abordaje de la fatiga, una vez diagnosticad es multifactorial y debe ser encarada por un equipo multidisciplianrio con médicos, kinesiólogos, enfermeros, terapistas ocupacionales, psicólogos, ortopedistas, neurocognitivistas, psiquiatras o especialistas asociados patologías que puedan estar generando o empeorando el cuadro.
El primer punto es el manejo de tratamiento no farmacológico. Se deben emplear programas de entrenamiento, progresivo Organizar las actividades de vida diaria con descansos programados y evitando tareas prolongadas. Se deben encarar programas nutricionales para mejor aprovechamiento de los carbohidratos y evitar obesidad o adelgazamiento que pueden ser perjudiciales para el manejo corporal y energético. Evitar el calor extremo que empeora el cuadro o bien utilizar equipos de enfriamiento. Estudiar y corregir parámetros del sueño incorrectos.

En cuanto a los fármacos que pueden utilizarse, ninguno ha demostrado su utilidad en estudios con Evidencia grado I porque no se efectuaron ensayos multcéntricos randomizados, doble ciego con gran número de pacientes sino que han sido estudios exploratorios algunos con buenos resultados. Los esquemas terapéuticos evaluados se detallan en la tabla 3.

Para concluir es importante que la fatiga es uno de los síntomas más frecuentemente observados en la Esclerosis Múltiple. Muchas veces hay que investigarlo dado que al ser relacionado a la subjetividad, el paciente lo desestima. Debe ser evaluada en el contexto no solo de las discapacidades físicas sino también del estado de ánimo. Recurdar que puede ser primaria o secundaria, siendo indispensable descartar o tratar causas que puedan generarla o perpetuarla. Es recomendable un abordaje no farmacológico y multidisciplinario en un inicio. Por último pueden sugerirse fármacos que pueden ser de ayuda para su manejo.